Estrategia didáctica para prevenir el cáncer cervico uterino (página 2)

La neoplasia intraepitelial cervical antecede el cáncer invasivo de cuello uterino se ha considerado una enfermedad que se puede prevenir, y se dispone de programas de pesquisaje citología del cuello uterino. La edad media para el cáncer de cérvix es de 52,2 años y la distribución de los casos es bimodal, con niveles máximos entre los 35 y 39 años y los 60 y 64 años (9).

En los Estados Unidos cerca de 15 000 mujeres cada año reciben la noticia de que tienen cáncer de cuello de útero. En Cuba la mortalidad por tumores malignos ocupa la segunda causa de muerte y dentro de ellos los del cuello uterino se han incrementado en los últimos años por lo que cinco de cada diez mujeres presentan alteraciones histopatológica de la citología orgánica. (10)

Actualmente existe tendencia a la reducción de está enfermedad debido especialmente a la citología cervical vaginal, lo que ha permitido su diagnóstico precoz y tratamiento en etapas tempranas. La neoplasia intraepitelial cervical es claramente una enfermedad multifactorial y los virus del papiloma no son suficientes en sí mismos para la inducción de la alteración del tejido escamosocolumnar, siendo necesarios otros factores y cofactores adicionales como el tabaquismo, algunos microorganismos, deficiencias nutritivas, antioxidantes, retinoides y de modo muy específico la deficiencia del sistema inmunológico, algunos de estos al actuar sinérgicamente podrían en un tiempo de alrededor de 25 años, evolucionar hasta la enfermedad maligna pasando por las lesiones intraepitaliales. (11, 12,13)

Desde hace varias década, los estudios epidemiológico soportan la hipótesis que la trasmisión sexual es el factor de riesgo más importante en el desarrollo de la Neoplasia intraepitelial cervical y vinculada a está se encuentran las: infecciones genitales, edad de la pacientes y de las primeras relaciones sexuales, número de compañeros sexuales, paridad, circuncisión, contraceptivos hormonales y edad del primer partos. También existe co-factores o factores de riesgos como el hábito de fumar, condiciones sociales, dieta alcohol y otros.dentro de los factores vinculados a las infecciones genitales se encuentran la chlamydia trichomatis, Herpes simple 2, citomegalovirus, papiloma virus humano (HPV). (14, 15,16)

El diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical no es sinónimo de promiscuidad femenina porque muchas mujeres que solo han tenido una pareja sexual desarrollan la enfermedad, por lo que es interesante considerar la influencia del hombre en la génesis de la neoplasia intraepitelial cervical. Además las mujeres tienen un riesgo tres veces superior de padecer la enfermedad si su compañero ha tenido previas esposas que han desarrollado la enfermedad. En la investigación desarrollada en el territorio las neoplasias malignas son la primera causa de muerte desplazando a las enfermedades del corazón con respecto a otras provincias. (17)

Durante los años transcurridos millones de mujeres han sido sometidas al estudio de la citología Cervico vaginal y miles de ellas han beneficiado con el diagnóstico temprano de la enfermedad. Sin embargo los últimos conocimientos desarrollados sobre la epidemiología y la historia natural de está enfermedad así como nuevos conceptos en relación con la aplicabilidad práctica de este tipo de programa, ha determinado la revisión y actualización del mismo, de modo que favorezca mejorar su eficacia y alcanzar la disminución de la mortalidad provocada por este tipo de cáncer en las mujeres y por tanto mejorar la calidad de vida. (18,19)

En nuestro municipio la incidencia de la citología orgánica alterado se comporta en un 24 % del universo de mujeres comprendida entre 25 y 59 años de edad siendo esto una preocupante ya que nuestro policlínico no escapa de incorporar a la estadística parte de estos resultados, relacionados con estudios realizados en la Habana 2003 .

De todo esto se desprende la caracterización de los factores de riesgo asociados a pacientes con citologías alteradas en el Policlínico Universitario Dr. Juan Manuel Páez Inchausti de enero 2000 a diciembre 2005, nos permitirá conocer el comportamiento de numerosas variables clínico epidemiológicas que posibilitaran trazar estrategias de prevención diagnóstico y manejo de los casos que ayuden a la disminución de factores de riesgo, la incidencia por está causa en nuestra población. Motivados por esclarecer estos aspectos en nuestros pacientes y con el propósito fundamental de elevar la calidad de vida de nuestro pueblo es que realizamos esta investigación.

Problema Científico: ¿Cómo perfeccionar los conocimientos sobre los factores de riesgos de la neoplasia intraepitelial cervical en el estudiante de cuarto año del curso para trabajadores de la Licenciatura en enfermería desde el Programa de enfermería familiar y social?

Objeto de estudio El proceso de formación del licenciado en enfermería y el diagnóstico de las pacientes según factores de riesgos.

Campo de acción Los conocimientos acerca de los factores de riesgos de la neoplasia intraepitelial cervical desde el Programa de Enfermería Familiar y Social del cuarto Año del Curso para trabajadores de la Licenciatura en Enfermería y los factores de riesgos encontrados en las pacientes con el diagnóstico.

Objetivos

Generales

1 -Caracterizar los factores de riesgos de las pacientes diagnosticadas con neoplasia intraepitelial cervical que conlleven a una estrategia didáctica. Enero 2000 a Diciembre 2005 Policlínico Universitario Dr. Juan Manuel Páez Inchausti.

Específicos

1- Identificar las pacientes con neoplasia intraepitelial cervical y sus factores de riesgos según variables – socio demográfico.

2-Determinar el conocimiento de los estudiantes de cuarto año de licenciatura de enfermería del curso para trabajadores sobre la neoplasia intraepitelial cervical.

3- Diseñar propuesta de intervención didáctica en los estudiantes de licenciatura de enfermería de 4to en la asignatura de Enfermería Familiar y social.

Justificación. A pesar de que la sociedad y la escuela revelan la importancia trascendental de la preparación de profesionales para la salud en las nuevas generaciones como aspecto esencial en la construcción de la sociedad socialista, los estudiantes de cuarto año del curso para trabajadores de Licenciatura en Enfermería, vivimos en un país que avanza aceleradamente, con una población en vía de desarrollo y se preocupa por mejorar la calidad de vida de la mujer, tanto en la edad adulta como en la tercera edad ya que es un fenómeno en ascenso, con repercusiones directas en la salud física y mental de las mismas. Las mujeres como protagonistas del rol cuidador de la familia se encuentra en desventajas para proporcionar un entorno que promueva el crecimiento y desarrollo óptimo de la familia, presentan una mayor vulnerabilidad a este fenómeno en el presente. Siendo el profesional más capacitado el que con sus conocimientos tiene mejor desempeño profesional para tratar a estas mujeres en la sociedad con neoplasia intraepitelial cervical. Además como investigadora analizando el programa de estudio de cuarto año de licenciatura de enfermería no se enfatiza acerca de los factores de riesgo de la neoplasia intraepitelial cervical, donde en su mayoría se desempeñan en atención primaria de salud.

Importancia social.

La estrategia Didáctica que se ofrece para la asignatura Enfermería Familiar y Social ,el programa de detección del cáncer cérvico uterino, permite la identificación o detección oportuna de los factores de riesgos de la neoplasia intraepitelial cervical y que el estudiante de curato año de licenciatura del curso para trabajadores accione precozmente en la población que constituye el universo de este programa y así evitaremos el sufrimiento y la muerte en la mujer por cáncer cérvico uterino, mejorara la calidad de vida de la población, implicaría un ahorro económico para el paciente y el país, se evitarán sus efectos adversos y reacciones secundarias de los tratamientos como citostático.

Diseño metodológico

Se realizó un estudio sobre los factores de riesgo asociados a pacientes con neoplasia intraepitelial cervical en el policlínico Universitario Dr. Juan Manuel Páez Inchausti desde Enero 2000 a Diciembre 2005. En la Isla de la Juventud el universo es de 8603 mujeres comprendidas en el programa de detección del cáncer cervico uterino y 30 estudiantes de cuarto año de licenciatura de enfermería.

La muestra del estudio la conformaron 208 pacientes y el 100 % de los estudiantes de licenciatura de enfermería. Las actividades de observación la constituyeron la revisión de las historias clínicas de las pacientes que forman nuestro estudio, las tarjetas de citologías positivas del programa patología de cuello del policlínico universitario Dr. Juan Manuel Páez Inchausti, los cuales se registraron en un modelo de recolección de datos, confeccionado para el estudio con previa revisión de expertos. En cada paciente se analizó de forma independiente cada una de las variables estudiadas para lograr los objetivos propuestos.

Para el análisis de las variables cualitativas utilizamos como medidas de resumen los porcentajes. Se analizaron los factores de riesgo asociados a pacientes con citologías alteradas.

Operacionalización de las variables.

Para darle salida al Objetivo # 1 -Identificar las pacientes con neoplasia intraepitelial cervical y sus factores de riesgos según variables – socio demográficas.

Según la nomenclatura propuesta por la O.M.S (2004). Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC):

1. No útil para diagnóstico.

2. Negativo de células malignas.

3. Infección por virus del papiloma humano (VHP).

4. La neoplasia intraepitelial cervical (NIC I) Displasia leve.

5. La neoplasia intraepitelial cervical (NIC II) Displasia moderada.

6. La neoplasia intraepitelial cervical (NIC III) Displasia severa.

7. La neoplasia intraepitelial cervical (NIC III) Carcinoma in situ.

8. Carcinoma invasor.

Carcinoma de células escamosas.

Adenocarcinoma.

Otros tipos de células.

9. Células neoplásicas de otro origen.

10. Observaciones indicar si hay infecciones por gérmenes específicos.

Para dar salida al Objetivo # 2: Determinar el conocimiento de los estudiantes de cuarto año de licenciatura de enfermería del curso para trabajadores sobre la neoplasia intraepitelial cervical. (Anexo XII)

Para dar salida al Objetivo # 3: Diseñar propuesta de intervención didáctica en los estudiantes de licenciatura de enfermería de 4to año a través de la asignatura Enfermería Familiar y social se elabora una estrategia didáctica.

Procedimientos y técnicas de recolección de datos

El procesamiento de la información se realizo a través de técnicas computarizadas. Se utilizaron los programas de Microsoft Word y Microsoft Excel como procesador y tabulador de textos. Todos los resultados se mostraron en tablas y gráficos.

1 Análisis y discusión de los resultados

El presente capítulo está encaminado a la solución del objetivo científico planteado, para fortalecer los conocimientos acerca de los factores de riesgo en la Neoplasia intrapitelial cervical desde el Programa de enfermería familiar y social en los estudiantes de cuarto año del curso para trabajadores que contribuya a la formación del Licenciado en Enfermería, teniendo como referente el marco teórico expuesto en el capítulo precedente.

Se efectúa el análisis y discusión de los resultados partiendo del estudio realizado con la aplicación de la encuesta a las pacientes en el área de Salud donde está ubicado el Policlínico Nro 1 Juan Manuel Páez Inchausti.

El NIC I, indica una neoplasia intraepitelial cervical leve o lesión de bajo grado, lo que significa que están alteradas algunas células del epitelio del cuello del útero, por tanto la posibilidad de curación es rápida (63).

Tabla 1 .Distribución de pacientes diagnosticadas de Neoplasia intraepitelial cervical por años .Enero 2000 – Diciembre 2005 .Policlínico Universitario Dr. Juan Manuel Páez Inchausti .Isla de la Juventud

Fuente: Archivo de estadística policlínico . 1

En la investigación realizada a 208 pacientes diagnosticadas de Neoplasia Intraepitelial cervical (NIC I, II, III) en el período de Enero 2000-Diciembre 2005 pertenecientes al Policlínico Universitario Dr. Juan Manuel Páez Inchausti arrojó los siguientes resultados. El año 2002 se comportó con un 18.3% y luego un descenso en el 2003 de 12%, luego asciende al mayor por ciento de casos, y corresponde al año 2005 con un 21.2% del total de los casos, luego es seguido por el año 2004 con un 19.2% comportándose el diagnóstico de esta patología en ascenso por años. (Gráfico N.1) Ver anexo1.(64)

En el estudio relacionado anteriormente se observó que la variación de distribución de los casos por años a pesar de estar en incremento no se relaciona con lo expuesto por las bibliografías estudiadas. En un estudio de casos y controles, el riesgo de NIC grado ?,?? y ??? aumentaba a mayor número de años de exposición y de paquetes por años, en la ultima década, el tratamiento en las lesiones pre invasoras (NIC) ha gravitado hacia el uso de métodos conservadores ambulatorios esto se ha debido a varios factores: el desarrollo de la colposcopia; un mayor conocimiento de la historia nacional de la NIC y la disponibilidad de tecnologías terapéuticas ambulatorias eficaces y de bajo costo y el procedimiento de escisión electro quirúrgicas con electrodos cerrados.(65-66)

Tabla 2. Distribución porcentual según grupos etáreos de las pacientes diagnosticadas de neoplasia intraepitelial cervical Enero 2000-Diciembre 2005.Policlínico Universitario Dr. Juan Manuel Páez Inchausti. Isla de la Juventud.

Según los grupos etáreos encontrados en la investigación la mayor cantidad de pacientes correspondió al grupo de edades entre 40-44 años con un total de 37 pacientes para un 17.7%, seguido el grupo de 45-49 años con 36 casos y un porciento de 17.3 (Gráfico 2).Ver Anexo 2.

Las alteraciones del tejido epitelial del cervix y que preceden el Cáncer cérvico -uterino patología más frecuente del aparato genital femenino y según estudios realizados de la edad media la aparición es de 52.2 años y su distribución es bimodal con niveles máximos entre los 35 y 39 años y los 60 y 64 años (27).Este estudio revisado de lo que sucedía en la edad media muestra que las pacientes diagnosticadas por esta patología NIC no se asemejan a lo antes expuesto por ser el grupo de edad de 40-44 y de 45 -49.(67-68 )

Tabla-3.Distribución porcentual según nivel de escolaridad de las pacientes diagnosticadas de Neoplasia Intraepitelial cervical .Enero 2000-Diciembre 2005. Policlínico Universitario Dr. Juan Manuel Páez Inchausti. Isla de la Juventud.

Según el nivel de escolaridad los resultados se comportan de la siguiente forma: Las pacientes con un nivel escolar de preuniversitario corresponde a un 40.3 %, seguido de las de nivel medio superior con un27.8 %, luego las de secundaria básica con 24.5 % y por último las de primaria con 7.2 %, datos tales que se corresponde con estudios realizados en Camaguey) (69-70). (Gráfico-3) Ver anexo 3.

En mi investigación se observó que este padecimiento es más frecuente en mujeres con un nivel de escolaridad medio superior correspondiente a la educación preuniversitaria. Este porciento se corresponde con la cantidad de población existente en estas edades. Por lo que constituye el grupo mayoritario y de riesgo. .

Tabla 4.Distribución porcentual según estado civil de las pacientes diagnosticadas de de Neoplasia intraepitelial Cervical. Enero 2000-Diciembre 2005. Policlínico Universitario Dr. Juan Manuel Páez Inchausti. Isla de la Juventud.

En cuanto al estado civil se encuentran las mujeres casadas con un 43.3%, seguidas de las de unión consensual con un33.1%, cifras tales que se relacionan con bibliografías anteriores estudiadas. (Gráfico4) Ver anexo 4. (71,72,73)

Esta situación que ocurre en nuestro municipio se corresponde con los resultados de investigaciones realizadas en este campo en otras épocas. Así pues en 1842, Rignoni Stem sentenció que la neoplasia intraepitelial cervical NIC, se encontraba esencialmente en mujeres casadas y lo asocio con la actividad sexual. Mi investigación se relaciona con estudios Dr. Evelio Cabeza. (74)

Tabla 5. Distribución porcentual según inicio de las relaciones
sexuales de las pacientes diagnosticadas de Neoplasia intraepitelial cervical.Enero
2000- Diciembre 2005. Policlínico Universitario Dr. Juan Manuel Páez
Inchausti.Isla de la Juventud.

Otro factor de riesgo son las relaciones sexuales precoz antes los 17 años que nos encontramos con un 61.16% y después de los 17 años con un 38.47% (Gráfico No5) Ver anexo No 5.

Las relaciones sexuales en edades tempranas aumentan el riesgo de esta patología. En la investigación encontré que 3 de cada 10 pacientes tuvieron relaciones tempranas (antes de los 17 años), siendo el segundo factor de riesgo de más peso en la muestra estudiada. En la India se encontró que estas mujeres diferían de este estudio mientras en las naciones de Estados Unidos, Nueva Zelanda coinciden que el inicio de las primeras relaciones sexuales (75,76)

Tabla 6: Distribución porcentual de la paridad temprana de las pacientes diagnosticadas de Neoplasia intraepitelial Cervical .Enero 2000.Diciembre 2005. Policlínico Universitario Dr. Juan Manuel Páez Inchausti. Isla de la Juventud.

En este estudio existen 117 pacientes que asumieron su primer hijo antes de los 19 años de edad lo que representa un 56.2 %. Por otra parte 91 mujeres lo asumieron después de los 19 años (43.8%). (Gráfico Nro. 6) Ver anexo 6. (77,78)

Asumieron su primer parto las mujeres menores de 18 años, lo que coincide con la información revisada al arrojar los registros nacionales y el predominio de las mismas con este tipo de patología, elemento que concuerda con la investigación (43,44) Estudios resientes asocian la paridad como factor de riesgo de esta neoplasia intraepitelial cervical bien por el traumatismo producido por que el embarazo provoca un estado de inmunosupresión que podría aumentar la susceptibilidad del organismo a los agentes infecciosos. En las literaturas revisadas encontramos, concordancia con la investigación realizada, apreciando un alto por ciento en cuanto a la paridad que es un factor de riesgo importante para dicha enfermedad, esto se relaciona con estudios realizados en la Habana (79).

Tabla 7: Distribución porcentual según número de parejas sexuales de las pacientes diagnosticadas con neoplasia intraepitelial cervical. Enero 2000-Diciembre 2005. Policlínico Universitario Dr. Juan Manuel Páez Inchausti.Isla de la Juventud.

Según el número de parejas sexuales existen 54 pacientes que han tenido dos parejas con un 25.10 %, con una pareja 47 pacientes y un 22.6 %.(Gráfico 7) (Ver anexo No 7). Independiente del número de compañeros sexuales. En estudios epidemiológicos se ha observado que el riesgo de las neoplasias cérvico-uterina aumenta en las mujeres que inician las relaciones sexuales durante la adolescencia y se ha sugerido que el cuello uterino de la adolescente es particularmente susceptible a los agentes carcinógenos relacionados con el coito. (80,77,61).

Tabla 8: Distribución de pacientes con Neoplasia intraepitelial cervical y sus factores de riesgo. Enero 2000 Diciembre 2005. Policlínico Universitario Dr. Juan Manuel Páez Inchausti. Isla de la Juventud.

En cuanto a los antecedentes personales de las pacientes en la investigación en el desgarro post parto tenemos 120 pacientes con un 57.6% y 114 pacientes tienen el hábito de fumar con un 54.8%, pacientes con cervicitis 94 para un 45.1%. (Ver anexo 8) (Gráfico No 8).

Hoy día el tabaquismo parece ser un factor de riesgo independiente incluso después de controlar los factores sexuales. Coincidiendo con lo antes expuesto, en mi investigación 114 pacientes tenían como factor de riesgo el mencionado hábito de fumar más de la mitad de la población estudiada. (81,49,60,61)

Siendo los factores de riesgos tales como cervicitis, desgarro post parto y pólipos unos de los problemas que causan la neoplasia intraepitelial cervical (NIC), hay que valorar a cada paciente en el momento de su diagnóstico ya que 1 de cada 10 mujeres padecen de los factores antes mencionados. Esto se relaciona con otros estudios realizados en Colombia (82, 49, 50,51)

Tabla 9: Distribución de pacientes diagnosticadas con Neoplasia intraepitelial cervical y antecedente Familiar de NIC. Enero 2000-Diciembre2005. Policlínico Universitario Dr. Juan Manuel Páez Inchausti. Isla de la Juventud.

En relación a los antecedentes patológicos familiares existen 108 mujeres con un (51.9 %) no tenían familiar con algún grado de consanguinidad con neoplasia intraepitelial cervical (NICI, II, III), en primer grado de consanguinidad están las hermanas representando el 23.5 % y continúan las madres con un 16.8% (Gráfico No 9) (Ver anexo 9).

Las mujeres que tienen familiar en primer grado de consanguinidad de neoplasia intraepitelial cervical tienen tres veces más posibilidades de padecer el mismo, como lo describe Alan H. De Chemey en el 2003 en el Diagnostico y tratamiento Ginecológico – Obstétrico. (76,54).༯font>

Tabla 10: Distribución de pacientes diagnosticadas de Neoplasia intraepitelial cervical según año de evolución y estadios de diagnóstico. Enero 2000- Diciembre 2005. Policlínico Universitario Dr. Juan Manuel Páez Inchausti. Isla de la Juventud.

El NIC I, por ejemplo, indica una neoplasia intraepitelial cervical leve o lesión de bajo grado, lo que significa que están alteradas algunas células del epitelio del cuello del útero, por tanto la posibilidad de curación es rápida (80-66).

En ocasiones, sólo hay que darle seguimiento a la paciente con una conducta expectante durante dos años y repetirle la citología y la colposcopia cada 6 meses. Si todas las veces el resultado es negativo, que es lo más frecuente, se reincorpora al programa. El cáncer de cuello en países en desarrollo es una causa importante de morbi-mortalidad lo que implica un problema de Salud Publica.

En relación con la fecha de diagnóstico y el estadio evolutivo de estas pacientes, se apreció que:

El mayor por ciento correspondió a la neoplasia intraepitelial cervical (NIC I).En los diagnósticos efectuados con menos de un año existen 40 pacientes lo que representa el (51.9%). La neoplasia intraepitelial cervical (NIC II) con una fecha de evolución de 4 a 6 años se refleja en 24 pacientes y constituye un 32%.La de neoplasia intraepitelial cervical (NIC III) con un periodo de evolución de 4 – 6 años de desarrolla en 15 pacientes y representa un (20%). (Gráfico 10) Ver anexo 10. Estudios realizados anteriores concuerdan con mi investigación. (80, 65,50)

Propuesta de estratégica didáctica

Diagnóstico para los conocimientos acerca de los factores de riesgo de la neoplasia intraepitelial cervical desde el Programa Enfermería Familiar y Social en el Cuarto Año del Curso para trabajadores de la Licenciatura en Enfermería. Facultad de Ciencias Médicas en la Isla de la Juventud.

El presente epigrafe está encaminado a la solución del objetivo científico planteado, elaborar una estrategia didáctica para fortalecer los conocimientos acerca de los factores de riesgo de la neoplasia intraepitelial cervical de los estudiantes de cuarto año del curso para trabajadores que contribuya a la formación del Licenciado en Enfermería, teniendo como referente el marco teórico expuesto en el capítulo precedente.

El diagnóstico aplicado que soporta la estrategia didáctica propuesta fue realizado en dos vertientes.

La encuesta a pacientes se aplicó para conocer los factores de riesgo sufridos por las pacientes con neoplasia intraepitelial cervical.

La entrevista a estudiantes se diseñó para que brindara información sobre:

堌a apreciación que ellos tienen acerca de los conocimientos que poseen sobre neoplasia intraepitelial cervical.

• La necesidad de que exista en el plan de estudios de la asignatura enfermería familiar y social y que ella forme parte de los contenidos de la unidad Atención materno infantil el tema de los factores de riesgo de la neoplasia intraepitelial cervical, ya que es de imperiosa necesidad que forme parte de los contenidos del programa.

• La experiencia que poseen para enfrentar el trabajo con pacientes con neoplasia intraepitelial cervical los estudiantes de cuarto año de licenciatura en enfermería del curso para trabajadores.

• La apreciación que tienen acerca de los conocimientos adquiridos sobre los factores de riesgo en pacientes con neoplasia intraepitelial cervical.

• A continuación se hará un análisis y valoración de los resultados del instrumento aplicado a los estudiantes:

Conclusiones

• En el periodo estudiado los estadios evolutivos que fueron diagnosticadas se correspondió con el NIC ?.

• Existe un predominio en las mujeres en el grupo etáreo de 40 a 49 años y la escolaridad de preuniversitario, l estado civil las casadas, factores de riesgo frecuentes, relaciones sexuales antes de los 17 años, paridad temprana, tabaquismo, desgarro post parto, cervicitis, sangramiento post coito.

• Se constato afectaciones en el proceso de formación del licenciado en enfermería en la asignatura Enfermería familiar y Social, insuficientes conocimientos acerca de los factores de riesgos de la neoplasia intraepitelial cervical para la atención primaria de salud.

• La estrategia didáctica propuesta para beneficiar los conocimientos acerca de la neoplasia intraepitelial cervical desde el Programa enfermería familiar y Social para los estudiantes, se concierta en tres pasos principales: Diagnóstico y Planificación, Ejecución y Evaluación; aprovechándose las potencialidades de esta ciencia en la formación profesional.

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90: 334 – 8.

Autor:

MSc Noida Susana Ramos Puebla

Especialidad de 1er grado enfermería comunitaria. Profesora instructora.

MSc. Niurka Terry Villanueva

Especialidad de 1er grado enfermería comunitaria. Profesora instructora.

Msc. Maribel Reyes Baratutes

Especialista de Enfermería Comunitaria.

Profesora Instructora.

Enviado por:

Yanet Villarreal Reyes

FACULTAD DE CIENCIAS MEDÍCAS ISLA DE LA JUVENTUD.